Что закон грядущий нам готовит?
Клетка открывается
Уникальные медицинские технологии выходят из тени:

специалистам и журналистам удалось остановить глупый законопроект

Людмила Рыбина, «Новая газета» № 37-2013

На сайте Минздрава профессионалы обсуждают проект закона «Об обращении биомедицинских клеточных продуктов». А первый вариант этого закона появился на сайте ведомства в 2010 году. И был разгромлен специалистами после публикации в «Новой газете» (см. №142 от 17.12.2010 – «Грядет приватизация стволовых клеток»). Законопроект тогда отложили.

И вот новый документ. В нем уже нет той главной опасности, о которой два года назад говорили специалисты. Закон не касается исследовательской работы, которая во всем мире регулируется этическими комитетами тех учреждений, где проводится исследование, их учеными советами и планами научно-исследовательских работ. Для стремительного развития науки важен максимально разрешительный, а не запретительный режим. А биомедицина, клеточные технологии – это сегодня передовой край мировой науки, на котором перемены происходят буквально каждый день.

Чего можно ждать от клеточных технологий, путь к развитию которых прокладывает закон «Об обращении биомедицинских клеточных продуктов»? Этот вопрос я задала заместителю директора департамента анализа, прогноза, развития здравоохранения и медицинской науки Минздрава Андрею ВАСИЛЬЕВУ.

– Оказалось возможным чинить пораженные и даже воссоздавать утраченные ткани и органы. Главный строительный материал – стволовые клетки. Управляемая регенерация – это мечта, над воплощением которой сегодня работают сотни лабораторий и тысячи ученых во всем мире.

Доктор биологических наук профессор Васильев до прихода в министерство был заместителем директора по науке Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН. Область его научных интересов – регенеративная медицина, механизмы репарации тканей.

Что возможно уже сегодня с помощью клеточных технологий исправить в человеке? Оказывается, в ряде стран есть методики, которые уже широко применяются. Самыми первыми трансплантациями клеток были пересадки костного мозга онкобольным. Начались они в 60-х годах прошлого века. Это и сейчас самая распространенная клеточная технология. В конце 80-х стали использовать пуповинную кровь.

Эффективна технология по восстановлению хряща. И конечно, кожа. В США, в Германии, во многих других странах при каждом крупном ожоговом центре есть лаборатория, где «выращивают» кожу. Результат: еще не так давно ожог 30% кожи считался летальным, сегодня и 80%, и даже 90% поражения – не приговор.

Ежедневно появляются научные статьи о новых исследованиях. Биомедицинские лаборатории мира просто штурмуют нейродегенеративные болезни: боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера. Активно исследуется диабет. Используют стволовые клетки и для восстановления после инфарктов и инсультов. Пытаются с их помощью заставить функционировать печень, пораженную фиброзом и циррозом. Еще одно направление поисков – клеточные противораковые вакцины, которые должны предотвращать метастазы. Но по всей этой группе разработок исследования пока идут на доклинической стадии.

Есть и совсем эксклюзивные регенеративные операции. Доктор Паоло Маккиарини, руководитель клиники во Флоренции, вырастил взамен поврежденной новую трахею с помощью клеток пациентки на донорском каркасе. А потом привез в Москву выращенную в биоконтейнере трахею, которую в Российском научном центре хирургии им. Петровского пересадил молодой женщине хирург Владимир ПАРШИН (см. «Новую газету» №145 от 24 декабря 2010 г. – «Новый год в подарок»). А еще в мире уже есть люди, которые живут с выращенными органами (мочевой пузырь, кровеносные сосуды).

Абсолютный лидер в регенеративной медицине – США, где ведется до 80% всех исследований. Еще 10% – в Японии, и 10% приходится на Европу, Южную Корею и все остальные страны. В России тоже проводятся исследования, но довести их до клинической практики, вывести на рынок новый продукт пока невозможно из-за отсутствия нормативной базы и, как следствие, – долговременных финансируемых программ.

Но тем, что происходит в российских лабораториях, очень активно интересуются западные коллеги. Им известно, что стволовые клетки у нас исследуют уже 20 лет. Создаст ли новый закон такие условия, чтобы исследователям было выгодно реализовывать свои разработки? Какие научные секреты, скрытые пока в лабораториях, начнут помогать пациентам?

Пока без соответствующего законодательства клеточные технологии, которые могут хоть сегодня заработать, не выводятся в широкое применение, зато появляются явно сомнительные предложения. В Санкт-Петербурге при Покровской больнице открылся многопрофильный медицинский центр. Центр имеет лицензию на медицинскую деятельность, но вот прейскурант №9 огорошивает: предлагается регенеративная терапия 19 заболеваний, среди которых: сахарный диабет, цирроз печени, инсульт, ДЦП, состояние после химиотерапии… Правда, сделана сноска: стоимость услуг регенеративной терапии определяется после консультации. А заболевания перечислены тяжелейшие, люди будут готовы заплатить. Что это: Покровский банк стволовых клеток первым в мире довел исследования в области регенеративной терапии тяжелейших заболеваний до практического использования? Но для этого необходимы клинические испытания. Они проводятся в ряде стран, но нигде еще нет разрешения на клиническое использование.

Это явные издержки бесконтрольного применения клеточных продуктов. Известный биохимик академик РАМН Владимир СМИРНОВ, руководитель научно-практической лаборатории стволовых клеток человека Института экспериментальной кардиологии, крайне расстроен таким поведением коллег: «Регенеративная медицина – многообещающая область, но дискредитировать новое очень просто. Нельзя допустить, чтобы вслед за безответственными врачами всех, кто работает в этой области на острие науки, стали считать шарлатанами».

Клеточные продукты должны проверяться на инфекционную и онкогенную безопасность, генетическую стабильность. Пока ни одной лаборатории для соответствующих проверок в стране нет. Не разработаны методы тестирования, нет регламентирующих документов.

Как пояснили в Минздраве, эксперты уже определили, что законопроект «Об обращении биомедицинских клеточных продуктов» повлечет за собой разработку почти трех десятков подзаконных актов. Значительная их часть – документы, регламентирующие этическую сторону донорства клеток и трансплантации, взаимоотношения донора и реципиента. Законопроект четко определяет: биоматериал не может быть предметом купли-продажи. Донорство клеток и тканей у нас, как и во всем мире, будет бесплатным и добровольным. Утверждается принцип недопущения вреда донору (законопроект создаст прецедент регламентации живого донорства). Посмертное донорство будет возможно тоже только с согласия родственников или при наличии прижизненного распоряжения. Забирать и органы, и ткани, и клетки у неопознанных трупов запрещается. Также невозможен забор органов у недееспособных граждан. А вот готовность стать донором при жизни или дать согласие на донирование тканей и органов после смерти ради спасения чьей-то жизни еще предстоит развивать. Андрей Васильев рассказал, что у него есть зеленая ленточка – знак, который носят в США те, кто согласен, чтобы его после смерти «разобрали на запчасти».

– Закончив земной путь, каждый хочет что-то после себя оставить здесь: дома, книги, картины, научные открытия, – говорит Васильев. – Какой же смысл уносить с собой бренные останки, если они могут кому-то еще послужить, продлить чью-то жизнь? В Испании, Италии, Франции принята презумпция согласия: если человек при жизни не оставил особого распоряжения с отказом, то в случае его смерти его органы можно использовать для спасения больных. В США, напротив, действует презумпция несогласия, то есть человек должен еще при жизни «завещать» себя. Такое согласие там дают (или не дают), получая водительское удостоверение. Те, кто дает, вносятся в реестр и получают зеленую ленточку. Это знак душевной зрелости и физического здоровья.

Для нас это все пока ново, но развитие биомедицины заставит дорасти до этого.

Эмбриональные стволовые клетки и тканевые стволовые клетки – это разные вещи, и это надо хорошо понимать. Тканевые стволовые клетки находятся в очень большом количестве тканей нашего организма. Они отвечают за то, что у нас обновляется кожа, гематопоэтические стволовые клетки находятся в костном мозге, делают кровь. Недавно обнаружили нейрональные стволовые клетки.

Все эти клетки имеют некое общее свойство с эмбриональными стволовыми клетками – все они находятся на некоторой стадии недоразвития. Они недодифференцированы.

Эмбриональные клетки находятся в самом низу этой пирамиды, а тканевые стволовые клетки находятся уже повыше, поэтому их называют «мультипотентными», то есть они имеют потенциал к тому, чтобы превращаться в разные клетки организма обычно в пределах одной ткани. Поэтому их нельзя путать друг с другом. Остальные свойства этих клеток тоже довольно сильно отличаются.

Эмбриональные стволовые клетки получают из 5-дневного эмбриона человека. Другими словами это эмбрион, в котором, на самом деле, находится порядка нескольких сотен клеток. Это бластоциста – такой шарик, заполненный эмбриональными стволовыми клетками. Их можно выделять в культуру, они хорошо растут, они делятся практически бесконечно. В первый раз для человека их выделили более чем 14 лет назад и линии, которые тогда выделили, до сих пор культивируют лаборатории и они не меняют своих свойств. Получается, что мы умеем искусственно поддерживать эти эмбриональные клетки в «подвешенном» состоянии, в состоянии, в котором они находятся в эмбрионе.

У них, в отличие от тканевых стволовых клеток, помимо бессмертности и самовозобновления есть прекрасное свойство – это те клетки, из которых строится весь организм. То есть они могут дифференцироваться в любую взрослую клетку организма. Это свойство называется плюрипотентностью. Это очень важное свойство. Есть тесты на плюрипотентность. Например, мы можем сделать из мышиных клеток собственно мышь, введя их в бластоцисту мыши. То есть можно сделать мышь, полностью созданную из клеток, которые культивируют в лаборатории. Понятно, что мы не можем сделать человека, поэтому единственный тест, аналогичный мышиному, когда мы вводим эти эмбриональные стволовые клетки человека подкожно иммунодефицитной мыши, то есть той, у которой нет иммунного ответа. Часто на месте ввода этих клеток получается тератома – доброкачественная опухоль, она состоит обычно из тканей, принадлежащих к трем зародышевым листкам. Это говорит о том, что in vivo, то есть вживую, а не только in vitro, эмбриональные стволовые клетки человека могут дифференцироваться во все разнообразие тканей. Возможно, именно с этим связаны все страхи по поводу того, что они похожи на раковые клетки, поскольку они могут бесконечно делиться и образовывать тератомы в иммунодефицитных мышах. Но, на самом деле, раковые клетки бывают очень разные. И раковые клетки – это некие сломанные клетки, у которых сломан механизм самоподдержания и превращения во что бы то ни было. У эмбриональных же стволовых клеток, которые растут в культуре, ничего не сломано. Мы их поддерживаем в том состоянии, в котором они находятся в природе, то есть мы их можем контролировать.

Контролем судьбы клеток занимаются тысячи ученых, потому что эта область открывает прекрасные перспективы, когда мы можем взять эмбриональные стволовые клетки и искусственным путем сделать из них сердце, легкое, печень, все что угодно. Во-первых, это очень интересно, поскольку для биологов ЭСК это такое Lego, они могут проходить пути дифференцировки, и с их помощью можно проследить пути развития и пути превращения одной ткани в другую,. Во-вторых, если нам нужно протестировать, как лекарства влияют на эмбриональные клетки или на разные пути развития, мы можем делать это изначально в пробирке, что тоже очень удобно. Плюс мы можем вносить в эти эмбриональные клетки какие-то мутации, например нокауты, то есть выключать какие-то гены, которые важны, например, в эмбриональном развитии, и смотреть что будет. Если мы говорим про эмбриональные стволовые клетки мыши, мы даже можем наблюдать фенотип, то есть то, как проявляется включение тех или иных генов на разных стадиях развития.

Эмбриональные стволовые клетки берут из эмбрионов, которые остались после процедуры ЭКО. Обычно их делают небольшое количество, часть из которого подсаживают, часть нет. Ту часть, которые не подсаживают, с позволения пациентов, родителей, отдают на нужды лаборатории. И в этом нет никакого, на мой взгляд, живодерства, потому что это пятидневные зародыши, это бластоцисты, несколько сотен клеток, в которых нет разделения ни на нервную систему, ни какую бы то ни было. И как мы знаем уже из практики, это неспециализированные клетки, из которых может получиться все, что угодно. Однако может не получиться, поскольку никто не знает, разовьется этот конкретный эмбрион или нет.

International Society for Stem Cell Research (Providing a global forum for stem cell research and regenerative medicine)
Сейчас эмбриональные стволовые клетки в практике, в биомедицине кроме каких-то фундаментальных вещей используются как универсальный поставщик разнообразных тканей. И, учитывая, что мы можем делать более дифференцированные производные и научились их делать в довольно большом количестве, то можно пытаться делать какую-то заместительную тканевую терапию. То есть выращивать некую ткань, которая будет приживаться на месте поврежденной. Сейчас есть несколько клинических испытаний (проводятся на производных эмбриональных стволовых клеток), и одни из самых многообещающих тестов – это тесты на олигодендроцитах, которые получены из эмбриональных стволовых клеток. Эти олигодендроциты, это эмбриональные стволовые клетки, которые запущены в сторону нейронального развития, но это не конечная ветвь. Они еще могут развиваться дальше. Идея теста заключается в том, что когда происходит некая травма нервной системы, когда нейроны восстанавливаются, они не могут восстанавливать миелиновую оболочку вокруг них, а без нее сигналы не проходят. И олигодендроциты – это те клетки, которые создают миелиновые оболочки. Сейчас клинические тесты проводятся всего на 10-20 пациентах, потому, что главный вопрос в этих тестах сейчас состоит в том безопасны или нет эти клетки. Сегодня все еще есть страхи насчет того, что они, попадая в живой организм, будут вести себя непредсказуемо. Сейчас уже сделаны успешные тесты на крысах и на обезьянах. И пациенты, на которых делаются эти тесты, это пациенты довольно строгой группы, у которых были травмы позвоночника, в течение недели до того как эти клетки им подсаживают. Предполагается, что на таких ранних стадиях травматического восстановления как раз эти олигодендроциты помогают пациенту восстановиться и восстановить связи в его спинном мозге. На крысах и на обезьянах это получается. 

Еще одна ветвь, по которой идут клинические испытания, это получение клеток пигментного эпителия из эмбриональных стволовых клеток. Пигментный эпителий – это сетчатка глаза и с ней связано очень много болезней как генетических, так и просто старческих. Например, дистрофия сетчатки – истончение сетчатки, когда люди постепенно перестают видеть. Сегодня мы довольно эффективно умеем делать из эмбриональных стволовых клеток клетки пигментного эпителия. Ученые пытаются подсаживать эти клетки пигментного эпителия больным дистрофией сетчатки. Глаз – очень удобная модель для контроля приживаемости трансплантата.

Предварительные тесты показывают, что все идет хорошо, и пациенты буквально прозревают. Но это предварительные исследования. И пока такая практика не ушла не то, что в клинику, но и ни в какие более серьезные группы пациентов. Поэтому пока еще рано говорить о всеобщем клиническом применении этих клеток. Но, тем не менее, уже понятно, что это можно делать. Так и до эры клинического применения стволовых клеток еще очень далеко. Все опыты с производными эмбриональных стволовых клеток затрудняются тем, что все-таки это клетка другого человека. Иммунологически они бывают, так же как и органы трансплантации, несовместимы с пациентом. В этом заключается самая большая проблема трансплантации с использованием производных эмбриональных стволовых клеток.